Tartalomjegyzék
- Medicare: Az ütemterv
- Általában nem fedezett szolgáltatások
- Mi az Ön igénye?
- Egyéb biztosítási buktatók
- Alsó vonal
Az egészségbiztosítási fedezet navigálása monumentális feladat. A fogyasztók általában nem tudják megmondani, hogy mely szolgáltatásokat nyújtják, mely szolgáltatásokra vonatkoznak, és hogy mennyibe kerülnek a fizetésért. Nem ritka az eset, amikor az orvos szolgáltatást igényel, a beteg az orvos utasításait követi, a biztosítás csak egy részét vagy egyáltalán nem fizet, a beteg pedig a táskát és a számlát tartja.
Egyéb gyakori forgatókönyvek: A beteg felhívja az orvost, hogy kérjen egy adott vizsgálat vagy kezelés árát, csak azt mondják, hogy az ár nem ismert. Vagy a terv résztvevője felhívja az egészségbiztosítót, hogy kérjen szokásos díjat a szolgáltatásért - annak meghatározása érdekében, hogy mekkora részét fedezi -, csak azt mondja, hogy "attól függ". Senki sem menne be a helyi elektronikai áruházba, és ne vásároljon tévét anélkül, hogy megmondnák az árat, de az orvosi ellátásban alapvetően ezt kell elvégezni a betegektől.
Az igazságosság kedvéért az egészségbiztosító társaságok, amelyeket hagyományosan az egészségügy kapujának hívnak, felismerték ezt, és az utóbbi években megpróbálták javítani az árak átláthatóságát. Ezen erőfeszítések ellenére számos buktató van az egészségbiztosítás fedezetével kapcsolatban. Ezekben való navigálás megtanulása egy képzettebb egészségügyi fogyasztót eredményezhet. Itt vannak azok a szolgáltatások, amelyeket a legtöbb biztosító visszautasít, és megnézzük, hogyan fedezheti azokat a dolgokat, amelyek kezdetben megtagadhatók.
Kulcs elvihető
- Az egészségbiztosítás általában a legtöbb orvos- és kórházi látogatást, vényköteles gyógyszereket, wellness ellátást és orvostechnikai eszközöket fedezi. A legtöbb egészségbiztosítás nem terjed ki a választható vagy kozmetikai eljárásokra, a szépségkezelési eljárásokra, a címkén kívüli gyógyszerhasználatra vagy a vadonatúj technológiákra. elutasítva, a kötvénytulajdonosok fellebbezhetnek kivételekért vagy juttatásokért az egyén helyzete és előrejelzése alapján.
Medicare: Az ütemterv
A Medicare nyújt a legnagyobb betekintést a fogyasztók fedezett előnyeiből. A Medicare rendszer egy szövetségi állam által működtetett egészségbiztosítási rendszer, amelyet elsősorban a 65 éves vagy annál idősebb amerikai állampolgároknak nyújtanak. Általában az egészségbiztosítási ellátások tervezésének alapja a Medicare rendszer. Számos kereskedelmi egészségbiztosítási terv modellezi az alapvető ellátásokat, miután ezeket a juttatásokat a Medicare kedvezményezettjeinek nyújtották.
A hangsúly inkább az egészségre és a wellnessre, mint a betegségre koncentrál; az éves fizikai vizsgákat a Medicare nem fedezi teljes egészében, és a súlyos betegségek kezelésére általában társ-vagy érmebiztosítási összeget kell fizetni. Miután az alaptervet a kereskedelmi egészségbiztosításra meghatározták, a terv szponzora - például egy munkáltató - követelményeitől függően más ellátások is hozzáadódnak.
A Medicare terv által lefedett alapok megértéséhez látogasson el annak weboldalára. A Medicare nem "korai bevezető" rendszer; ezért a legtöbb új technológiát általában egyáltalán nem fedik le - vagy nem fedik le olyan robusztusan, mint más, időben ellenőrzött technológiák. Példa erre a gyógyszer-eluáló sztentek és a csupasz fém sztentek a szívműtétekben vagy a kerámia csípőpótlások a hagyományos fémhez képest. Sokkal könnyebb a bevált eljárások lefedettsége beszerezni, nem pedig azok, amelyeket potenciálisan „tesztelési eljárásoknak” lehet tekinteni. Hasonlóképpen, a lefedett laboratóriumi tesztek gyakran lemaradnak a legújabb technológiától; példa erre a ThinPrep pap teszt.
Általában nem fedezett szolgáltatások
Bár az egyes ellátási tervek a szponzor igényeitől függően és az állami szabályozástól függően (az egyes államok saját biztosítási biztossal) eltérnek, vannak olyan szolgáltatások, amelyekre általában a legtöbb egészségbiztosítási terv nem vonatkozik.
Kozmetikai eljárások
Számos olyan szolgáltatás, amely javítja valaki külső megjelenését, például a plasztikai sebészet és néhány dermatológiai eljárás, gyakran nem tartozik a tipikus tervek hatálya alá. Érdekes, hogy mivel a fogyasztók választják ezeket az eljárásokat, nagy átláthatóságot jelent számukra. Az a felhasználó, aki lézeres szőreltávolítást kíván, tetszőleges számú szolgáltatót hívhat fel, és mindegyik azonnal megadhatja az árat.
Termékenységi kezelések
Ezeket a költségeket általában nem fedezi az egészségbiztosítás, bár az egészségbiztosítóknak fizetniük kell a meddőségdiagnózis elvégzéséhez szükséges összes vizsgálatért. Ez azonban az egyik kezelési terület, amely az államok között különbözik.
Címkén kívüli előírások
A vényköteles gyógyszereket tesztelték és jóváhagyták bizonyos rendellenességek, például autoimmun betegségek esetén. Időnként ezeket a gyógyszereket fel lehet tüntetni olyan rendellenességekre, amelyek nem szerepelnek a "címkén". Bizonyos esetekben a biztosítótársaság elutasíthatja az ilyen címkén kívüli felhasználások fizetését.
Új technológia a termékekben vagy szolgáltatásokban
Ezeknek a költségeknek a fedezése gyakran lassan történik, különösen akkor, ha a technológia nem bizonyítja a megnövekedett költségek előnyeit. Az orvostudományi társaságok feladata annak bizonyítása, hogy egy új gyógyszer, termék vagy teszt mérhető haszonnal jár a fogyasztó számára, oly módon, hogy a költség javítja a halálozási vagy morbiditási rátákat (alapvetően életmentést vagy rossz egészségi állapot csökkentését). Mivel a Medicare nem korai alkalmazója az új technológiának, más biztosítási tervek általában követik a példát, és várnak további adatokat, mielőtt felveszik a fedezett ellátásokba.
Mi az Ön igénye?
Noha vannak olyan szolgáltatások, amelyekre általában nem terjed ki, vannak olyan "különleges esetek", amikor a biztosítótársaságok kivételeket tesznek és fedezik ezeket a szolgáltatásokat. Sok esetben, ahol a szolgáltatások nem terjednek ki, számos más cselekvési útvonal is létezik, amelyeket a fogyasztók megtehetnek.
Szerezzen lefedettséget az új technológiák számára
Azokban az esetekben, amikor egy új technológia további előnyökkel jár a régebbi technológiához képest, a fogyasztók több dolgot kipróbálnak annak érdekében, hogy a biztosítótársaság fizetni tudja. Sok biztosítótársaság megköveteli az orvosoktól, hogy "bizonyítsák", miért előnyösebb a költségesebb eljárás vagy termék. Ezenkívül egy biztosító társaság fizethet egy meghatározott összeget egy eljárásért, és a beteg meg tudja fizetni a különbözetet az új technológia megszerzéséhez - más szóval, részleges fedezet áll rendelkezésre. Ennek a folyamatnak az első lépése, hogy megbeszéljük a biztosítási társaságot a biztosításról, meghatározzuk a fedezetet, és megállapodjunk az orvossal a teljes költségről és arról, hogy Önnek milyen költségeket kell fizetnie.
Szerezzen lefedettséget új gyógyszerekkel kapcsolatban
Számos új, a piacon bevezetett gyógyszer vagy szolgáltatás kipróbálásra kerül a további előnyök vagy felhasználások tesztelésére. A fogyasztók megpróbálhatnak bejutni az egyik próbaba, és a próba részeként megszerezhetik a szolgáltatást vagy terméket. Bár az egyes vizsgálatokat másképp tervezték, sokan vannak olyan résztvevőkkel, akik hamis kezelést kapnak „placebóval”, tehát nem garantált a gyógyszer vagy a szolgáltatás. Orvosának segítséget kell nyújtania a rendelkezésre álló vizsgálatok megismerésében, mivel az Élelmiszer- és Gyógyszerügynökség (FDA) előírja a gyógyszervizsgálatok felsorolását.
Vásároljon biztosítási tervet
Az egészségbiztosító társaságok lehetőséget biztosítanak a biztosított személyeknek, hogy egy biztosított ellátáshoz járó jármûvet vásárolnak, amely egy kiegészített biztosítási szolgáltatás. Ezek a versenyzők azonban költségesek lehetnek, és nem biztos, hogy minden kezelésre megvásárolhatók.
Fellebbezzen az elutasítás ellen
A fedezett személyek megtámadhatják egy biztosítótársaság elutasítását. Minden biztosítótársaság köteles biztosítani a biztosított számára a fellebbezéshez szükséges eljárást. Ezenkívül, ha a fellebbezési eljárás újabb elutasítást eredményez, a biztosított fogyasztó fellebbezhet az állam biztosítási biztosánál az eset felülvizsgálata céljából. A folyamat némileg hosszabb lehet, de a költségigényes a biztosított számára.
A kezelt gondozási tervek szabályokat tartalmaznak a hálózaton belüli és a hálózaton kívüli gondozásra vonatkozóan, amelyeket be kell tartani a szolgáltatások fedezetének biztosítása érdekében.
Egyéb biztosítási buktatók
Egyes orvosi rendelők segítenek a fogyasztóknak a biztosítási labirintusban navigálni a fedezet meghatározása érdekében. Mint fogyasztó, mindig bölcs dolog közvetlenül a biztosítótársasággal beszélni annak ellenőrzése érdekében, hogy egy eljárás lefedett-e. Frusztráló módon a biztosítótársaságok néha elutasítanak egy biztosított taggal és csak az orvos irodájában való beszélgetést. De a kitartás általában megtérül.
A biztosítási fedezetnek sok egyéb hibája is van, amelyeket a fogyasztóknak tisztában kell lenniük. Néhány a leggyakoribb a következők:
- Előzetes jóváhagyás: Sok biztosítási terv előzetes jóváhagyást vagy előzetes engedélyt igényel bizonyos egészségügyi szolgáltatások, például műtétek vagy kórházi tartózkodás esetén. Önnek vagy orvosának fel kell vennie a kapcsolatot a biztosítóval, mielőtt ápolást kap az engedély megszerzéséhez; ha nem, akkor a szolgáltatás nem fedezhető a biztosításban. Hálózaton belüli vagy hálózaton kívüli: Sok biztosítási tervet, például az egészségügyi karbantartó szervezeteket (HMO-k), a hálózaton belüli orvosokkal és létesítményekkel tervezték. Ezek a hálózaton belüli szolgáltatók gyakran szerződést kötöttek a biztosítótársasággal, hogy különféle szolgáltatásokért fizetjenek meg egyeztetett áron. Fontos annak biztosítása is, hogy az eljárás minden alkotóelemét lefedjük. Ellenőrizze például, hogy nem csak egy sebész és a kórház működik-e hálózatban, hanem az altatóorvos is. És ellenőrizze, hogy a teszteket egy hálózaton belüli vagy az előnyben részesített laboratóriumba küldte-e. Vényköteles gyógyszerek költsége: A vényköteles gyógyszerek költsége és fedezete a terv receptúrájától függően változhat. A receptúra, amelyet általában az egészségbiztosító weboldalán találnak, az olcsóbb gyógyszereket részletezi besorolási státusuk alapján (az árak az 1. szintről a 3. szintre, és néha a 4. szintre emelkednek), a gyógyszerek helyettesítőiről vagy generikus változatairól. Néhány speciális gyógyszer, például az injektálható gyógyszer, további előzetes jóváhagyást igényelhet, mielőtt egy biztosítótársaság fizetne érte.
Alsó vonal
Az egészségbiztosítás irányelveinek megértése és az azokkal való munka bonyolult. Számos vállalat hozzáférést biztosít a tagoknak hatalmas mennyiségű információhoz a biztonságos webhelyeken. Ez az információ segíthet a tagoknak orvos vagy intézmény kiválasztásában, a gyógyszerkészítmény áttekintésében és egyéb fontos információk megismerésében. De annak megértése érdekében, hogy mi a fedezett juttatás, a legjobb megoldás az, ha élő megbeszélést folytatunk egy biztosítási képviselővel. Mivel az egészségügyi költségek nagyobb százalékát a biztosítási terv tagjaira hárítják, egyre inkább a „vásárlási” döntést a tagoknak is meg kell hozniuk.
