Tartalomjegyzék
- Mi az a HMO?
- Hogyan működik egy HMO?
- PPO vs. HMO
- Szolgáltatási pont vs HMO
Mi az egészségügyi karbantartó szervezet?
Az a személy, akinek biztosítani kell az egészségbiztosítást, különféle egészségbiztosítási szolgáltatókat találhat, egyedi tulajdonságokkal. Az egyik biztosítási szolgáltató, amely népszerű az egészségbiztosítási piacon, az egészségmegőrző szervezet (HMO), egy biztosítási struktúra, amely fedezetet nyújt az orvosok hálózatán keresztül.
Az egészségmegőrző szervezetek (HMO-k) havi vagy éves díj ellenében biztosítanak egészségbiztosítást. A HMO korlátozza a tagok lefedettségét az egészségügyi ellátáson keresztül, amelyet az orvosok és más egészségügyi szolgáltatók hálózatán keresztül nyújtanak, akik szerződést kötöttek a HMO-val. Ezek a szerződések egyaránt lehetővé teszik, hogy a díjak alacsonyabbak legyenek, mint a hagyományos egészségbiztosításoknál - mivel az egészségügyi szolgáltatóknak az az előnye, hogy a betegeket oda irányítják -, de további korlátozásokat vezetnek be a HMO tagjai számára.
Annak eldöntésekor, hogy a HMO biztosítási tervet választja-e, figyelembe kell vennie a díjak költségeit, a zsebéből fakadó költségeket, a speciális orvosi ellátásra esetlegesen felmerülő követelményeket, valamint azt, hogy fontos-e neked, hogy saját elsődleges ellátó szolgáltatója legyen..
Kulcs elvihető
- Az egészségmegőrző szervezet (HMO) egy olyan hálózat vagy szervezet, amely havi vagy éves díj ellenében biztosítja az egészségbiztosítást. A HMO az egészségbiztosítási szolgáltatók azon csoportjából áll, amelyek a fedezetet az orvosok és más szolgáltatók által nyújtott egészségügyi ellátásra korlátozzák. Ezek a szerződések lehetővé teszik a díjak alacsonyabb szintjét - mivel az egészségügyi szolgáltatóknak az az előnye, hogy a betegeket irányítják -, de további korlátozásokat vezetnek be a HMO tagjai számára. A HMO tervei megkövetelik, hogy a résztvevők először orvosi ellátást kapjanak egy az elsődleges egészségügyi orvos (PCP) néven kijelölt szolgáltató. Az előnyben részesített szolgáltató szervezetek (PPO-k) és a szolgáltatási pont tervek (POS) az egészségügyi tervek két típusa, amelyek alternatívái a HMO-knak.
Hogyan működik egy HMO?
A HMO egy szervezett állami vagy magánszervezet, amely alapvető és kiegészítő egészségügyi szolgáltatásokat nyújt előfizetőinek. A szervezet biztosítja egészségügyi szolgáltatói hálózatát azáltal, hogy szerződéseket köt az alapellátásban részt vevő orvosokkal, klinikai létesítményekkel és szakemberekkel. Azok az orvosi egységek, amelyek szerződést kötnek a HMO-val, megegyezés szerint díjat fizetnek, hogy a HMO előfizetőinek szolgáltatások széles skáláját kínálják. A megállapodott fizetés lehetővé teszi a HMO számára, hogy alacsonyabb díjakat kínáljon, mint más típusú egészségbiztosítási tervek, miközben megőrzi a hálózat magas színvonalú ellátását.
Szabályok a HMO előfizetők számára
A HMO-előfizetők havi vagy éves díjat fizetnek azért, hogy hozzáférjenek az orvosi szolgáltatásokhoz a szervezet szolgáltatói hálózatában, ám ezekre korlátozódnak az ellátásuk és szolgáltatásaik az orvosoktól a HMO hálózatán belül. Néhány hálózaton kívüli szolgáltatás, beleértve a sürgősségi ellátást és a dialízist, fedezhető a HMO keretében.
Ezenkívül azoknak, akik HMO-val vannak biztosítva, a terv hálózati területén kell élniük vagy dolgozniuk, hogy fedezetre jogosultak legyenek. Azokban az esetekben, amikor egy előfizető sürgõsségi ellátást kap, miközben a HMO hálózati régiójában van, a HMO fedezheti a költségeket. De a HMO előfizetők számára, akik nem sürgősségi, hálózaton kívüli gondozást kapnak, a zsebéből kell fizetniük.
Az alacsony díjak mellett a HMO-val általában alacsony vagy nincs levonható összeg. Ehelyett a szervezet minden klinikai látogatásért, tesztért vagy receptért egy összeget számít fel, amelyet társ-fizetésnek (co-fizetésnek) neveznek. A HMO-kban a társfinanszírozás általában alacsony - általában 5, 10 vagy 20 dollár szolgáltatásonként -, ezáltal minimalizálva a zsebéből származó költségeket, és lehetővé téve a HMO tervek számára, hogy a családok és a munkaadók számára is elérhetőek legyenek.
Az alapellátás orvosa
A biztosított félnek a HMO terv alapján a helyi egészségügyi szolgáltatók hálózatából kell kiválasztania az alapellátás orvosát (PCP). Az alapellátás orvosa általában az egyén első kapcsolattartója az egészséggel kapcsolatos összes kérdésben. Ez azt jelenti, hogy egy biztosított nem találkozhat szakemberrel anélkül, hogy előzetesen áttételt kapott a PCP-től.
Egyes speciális szolgáltatások, például a mammogramok szűrése azonban nem igényelnek áttételt. Azok a szakemberek, akiknél a PCP-k általában a biztosított tagokra hivatkoznak, a HMO lefedettségén belül vannak, így szolgáltatásaikat a közös fizetés megfizetése után a HMO terv fedezi. Ha az alapellátásban részt vevő orvos elhagyja a hálózatot, az előfizetőket értesítik, és egy másik PCP-t kell választaniuk a HMO tervből.
Preferált Szolgáltató Szervezet (PPO) vs. HMO
Az előnyben részesített szolgáltató szervezet (PPO) egy olyan egészségügyi ellátási terv, amelyben az egészségügyi szakemberek és a létesítmények kedvezményes áron nyújtanak szolgáltatásokat előfizető ügyfeleknek. A PPO orvosi és egészségügyi szolgáltatóit előnyben részesített szolgáltatóknak nevezik.
A PPO-résztvevők szabadon használhatják a hálózaton belüli bármely szolgáltató szolgáltatásait. Hálózaton kívüli gondozás érhető el, de ez többet fizet a biztosított számára. A PPO-val ellentétben a HMO tervek megkövetelik, hogy a résztvevők egészségügyi szolgáltatásokat egy kijelölt szolgáltatótól kapjanak. A PPO-terveknek általában levonhatóak vannak; A HMO-k általában nem.
Mindkét program lehetővé teszi a speciális szolgáltatásokat. A kinevezett alapellátási orvosnak azonban a HMO terv alapján szakorvoshoz kell fordulnia. A PPO-tervek a legrégebbiek, és rugalmasságuk és viszonylag alacsony költségeik miatt a legnépszerűbb menedzselt egészségügyi tervek. Ez azonban megváltozott, mivel a tervek csökkentették szolgáltatói hálózatuk méretét, és más lépéseket tettek a költségek ellenőrzése érdekében.
Szolgáltatási pont (POS) és HMO
A szolgáltatás-pont (POS) terv olyan, mint egy HMO, mivel megköveteli a kötvénytulajdonostól, hogy válasszon egy hálózaton belüli alapellátási orvost, és kapjon áttételét attól az orvostól, ha azt akarja, hogy a terv fedezze egy szakember szolgáltatását. A szolgáltatási pont terv hasonló a PPO-nak, mivel továbbra is fedezi a hálózaton kívüli szolgáltatásokat, ám a kötvénytulajdonosnak többet kell fizetnie ezekért a szolgáltatásokért, mintha hálózati szolgáltatóik lennének.
Ugyanakkor a POS-terv többet fizet a hálózaton kívüli szolgáltatások felé, ha a kötvénytulajdonos az alapellátást végző orvosától bekérést kap, mint ha nem biztosítja az áttételt. A POS-terv díjai a HMO által kínált alacsonyabb díjak és a PPO-k magasabb díjai közé esnek.
A POS-tervek megkövetelik a kötvénytulajdonostól, hogy járulékfizetéssel járjon, de a hálózaton belüli társfizetések gyakran csak 10–25 dollár találkozónként. A POS-terveknek szintén nincs levonható a hálózati szolgáltatásokra, ami jelentős előnyt jelent a PPO-kkal szemben.
Emellett a POS-tervek országos lefedettséget kínálnak, amely a gyakran utazó betegek javát szolgálja. Hátránya, hogy a hálózaton kívüli levonások általában magasak a POS-tervek esetében, így azok a betegek, akik a hálózaton kívüli szolgáltatásokat igénybe veszik, a gondozás teljes költségét a zsebéből fizetik, amíg el nem érik a terv levonhatóságát. Azonban egy olyan beteg számára, aki soha nem használ POS-terv hálózaton kívüli szolgáltatásait, valószínűleg jobb lenne a HMO-val való kapcsolat, alacsonyabb díjainak miatt.
