A "meglévő állapot" és a "kísérleti eljárás" szavak gyakran rossz hír az Egyesült Államok betegei számára, mivel sok esetben az egészségbiztosítást nyújtóknak nem kell fedezniük a kapcsolódó költségeket. Ez a cikk megmagyarázza a terminológiát, és segít elkerülni azokat a kihívásokat, amelyek akkor merülhetnek fel, amikor az egészségügyi szükségleteit nem fedezi az egészségbiztosítás.
Meglévő állapot meghatározása
A már létező állapot olyan betegség, sérülés vagy egyéb állapot, amely a beteg egészségbiztosítási szolgáltatónál történő feliratkozásának időpontja előtt létezett. A legtöbb biztosítótársaság a két meghatározás egyikét használja az ilyen feltételek azonosítására. Az "objektív szabvány" meghatározása szerint a korábban fennálló állapot minden olyan esemény, amelyre vonatkozóan a beteg már orvosi tanácsot kapott vagy kezelést kapott, mielőtt az új egészségbiztosítási tervbe bekerült volna. A "körültekintő személy" tágabb fogalommeghatározása szerint egy előre létező állapot minden, amelynél tünetek voltak, és egy körültekintő személy kezelést kellett volna keresnie. A meglévő állapotok között szerepelhetnek súlyos betegségek, például rák; kevésbé súlyos állapotok, például törött láb; sőt vényköteles gyógyszereket is. Nevezetesen, a terhesség egy korábban fennálló állapot, amelyre az előző kezeléstől függetlenül fedezettel kerül sor.
Noha a definíciók meglehetősen könnyű megérteni, amikor tudják, melyiket fogják alkalmazni az Ön körülményeire, ez még bonyolultabbá válik, ha figyelembe veszi a lefedettségre vonatkozó kiegészítő szabályokat. A bürokrácián való navigálás az egészségbiztosítás hordozhatóságáról és elszámoltathatóságáról szóló törvény (HIPAA) megértésével kezdődik, amely korlátozott védelmet nyújt a csoportos egészségbiztosítási tervekben beiratkozott fogyasztók számára az egészségügyi ellátás és a korábban fennálló feltételek tekintetében.
Vegye figyelembe a következő három forgatókönyvet.
1. forgatókönyv: Állások megváltoztatása
Az első a munkahely megváltoztatásával jár. Ha a korábbi munkaadói egészségügyi terv hatálya alá tartozott, és új munkáltatóval vállal munkát, akkor az új munkaadó egészségbiztosítási terve hat hónapos „visszatekintési” időszakot írhat elő. Ezalatt az idő alatt "hiteles fedezettel" kell rendelkeznie, 63 napot meg nem haladó szünetekkel annak érdekében, hogy azonnal kezelje a már létező állapotot. A hiteles fedezet magában foglalja a csoportos egészségügyi terveket, a magán egészségbiztosítást és a COBRA fedezetét; tartalmazhat Medicare-t vagy Medicaid-ot is.
A hiteles fedezet kiszámításával meghatározzák, hogy rendelkezésre áll-e már meglévő állapotok azonnali kezelése, és mennyi ideig kell várni a betegeknek, ha nem állnak azonnal rendelkezésre. Ha például 15 hónapja az előző munkáltatónál dolgozott, és folyamatos egészségügyi ellátással rendelkezik, majd azonnal költözött az új munkáltatóhoz, akkor 15 hónapos előzetes fedezettel jár hitel. Bármely korábban fennálló állapot azonnal kezelhető lenne.
Ha viszont 15 hónapig dolgozott az előző munkáltatónál, 11 hónapig volt egészségügyi ellátással, majd három hónapra abbahagyta a fedezetet, majd egy hónapra folytatta, akkor csak a fedezet utolsó hónapja lenne hiteles, mivel a szünet a lefedettség 63 napnál hosszabb volt. Ebben a forgatókönyvben az új munkaadó egészségügyi ellátása 11 hónapig megtagadhatja a már létező állapotok kezelését. Egyes munkáltatók tovább bonyolítják a kérdést azáltal, hogy az egészségügyi ellátást öt további kategóriába sorolják: mentális egészség, kábítószer-fogyasztás, vényköteles gyógyszerek, fogászat és látás. Az ápolási kategóriákra ezután a hat hónapos visszatekintési időszak vonatkozik.
2. forgatókönyv: Magán egészségbiztosítás vásárlása
A második forgatókönyvben, ha munkáltatói támogatással rendelkezett egészségügyi ellátással, és magán-egészségügyi biztosítás megvásárlásához akart vagy kellett (mert mondjuk, hogy a COBRA-ja elfogyott), a HIPAA garantálja, hogy az új biztosító fedezi a már meglévő feltételeket, feltéve, hogy folyamatos egészségügyi ellátással rendelkezik. lefedettség, az elmúlt 18 hónapban nem lehet 63 napnál hosszabb szünettel. (A magánbiztosításokkal kapcsolatos további információkért olvassa el a Privát egészségbiztosítás vásárlása című részt .)
3. forgatókönyv: A biztosítási szolgáltatók cseréje
A harmadik forgatókönyv szerint, ha önálló biztosítási tervvel rendelkezik, amelyet önmagában vásárolt meg, és amely nem áll kapcsolatban a munkáltatóval, akkor nehézségekbe ütközhet egy már létező kezelés fedezetének megtalálása, ha a biztosítási szolgáltatót váltani kívánja. A magánbiztosítás visszatérhet az Ön egészségügyi nyilvántartásába, és visszautasíthatja magának a fedezetét akkor is, ha az a körülmény, amelyet sok évvel ezelőtt kezeltek. Ne feledje, hogy a biztosítók profitot keresnek, amikor ügyfeleik nem betegnek, tehát a kockázatos ügyfél felvétele nem a legjobb pénzügyi érdeke. Ezt szem előtt tartva, ha jelenleg orvosi rendellenességgel kezelik, vagy a múltban súlyos volt, az új biztosító keresése valódi kihívás lehet.
Kísérleti eljárás
Míg az egészségbiztosítási fedezet megszerzése már létező betegség esetén nehéz kihívást jelenthet, néha lehetetlen lehet, ha a biztosítótársaság fizet egy kísérleti kezelésért. A kísérleti eljárásokat a definíciók sokfélesége kategorizálja.
Például, a "az orvosi közösség általánosan nem elfogadott" egy általános kifejezés, amelyet a kísérleti eljárásokkal kapcsolatban használnak. Ezek a vizsgálati kezelések gyakran részei a súlyos betegségek, például a rák kezelésének és gyógyításának fejlesztésének. De gyakran szintén meglehetősen drágák, tehát a biztosítók pénzügyi ösztönzővel rendelkeznek a biztosítás megtagadására. Különböző őssejtkezelések példák az eljárás típusára, amely ebbe a kategóriába tartozik.
Olvassa el az irányelvvel kapcsolatos információkat, hogy megtudja, melyik eljárást kategorizálja az egészségügyi szolgáltató kísérleti jelleggel. Ha nem találja a részleteket a rendelkezésére álló anyagokban, vegye fel a kapcsolatot a szolgáltatóval, és kérjen írásbeli áttekintést a lefedettségről.
Alsó vonal
A korábban fennálló betegségekkel járó szövődmények elkerülése érdekében tegye meg az összes szükséges lépést az egészségügyi ellátás fenntartása érdekében. Munkahelyének megváltoztatásakor azonnal iratkozzon fel új lefedettségre (vagy amint a vállalat lehetővé teszi), hogy elkerülje a 63 naposnál hosszabb szünetet. Ha elveszíti munkáját, iratkozzon fel a COBRA-ra, hogy folytassa juttatásait. Ha a COBRA fedezete véget ér, mielőtt új munkáltatót találna, vásároljon magán egészségbiztosítást. Ha minden más kudarcot vall, vegye fel a kapcsolatot az állami biztosítási biztossal, hogy megismerje az állam kockázati pool-biztosítási programját.
További információkért lásd: Bevezetés a biztosításhoz: Egészségbiztosítás és biztonságos és megfizethető munkahelyi egészségbiztosítás .
